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Atención Médica Basada en los Ingresos (Medicaid)

Last Modified: 10/05/2020

Si usted o su familia tienen dificultades para obtener cobertura médica y tienen recursos financieros limitados, Medicaid podría brindarle parte de la asistencia que necesita. Medicaid brinda cobertura médica a millones de personas y familias de bajos ingresos.

En Florida, los servicios de Medicaid son administrados por la Agencia para la Administración de la Atención Médica (AHCA, por sus siglas en inglés), pero su elegibilidad para Medicaid generalmente la determina el Departamento de Niños y Familias (“DCF”, por sus siglas en inglés). Medicaid también está disponible para las personas que califican para la Seguridad de Ingreso Suplementario (“SSI”, por sus siglas en inglés) y, en estos casos, la Administración del Seguro Social determina su elegibilidad.

 Si cree que le han negado la cobertura de Medicaid por error, comuníquese con CLSMF.

¿CUÁLES SON SUS DERECHOS?

La cobertura de Medicaid incluye todo, desde tratamientos dentales hasta diálisis, pero dependiendo del grupo de cobertura o plan al que pertenezca, su cobertura de Medicaid puede ser diferente a la de otra persona.

Siempre debe confirmar con sus proveedores de atención médica que se aplica la cobertura de Medicaid antes de recibir algún tratamiento.

Para ver todo lo que cubre Medicaid y averiguar si usted es elegible para la cobertura de ciertos servicios, visite la página de la Agencia para la Administración de Atención Médica sobre los “Servicios Cubiertos por el Medicaid de Florida”.

Para ser elegible para Medicaid a través del Departamento de Niños y Familias, usted debe pertenecer a una de las siguientes categorías de personas:

  • Niños; 
  • Antiguos miembros de hogares de acogida;
  • Padres y parientes que cuidan de niños;
  • Mujeres embarazadas;
  • Personas que no son ciudadanos que tienen emergencias médicas; y
  • Personas de edad avanzada o discapacitadas que actualmente no reciben la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

También debe:

Si actualmente recibe la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), es automáticamente elegible y está inscrito en el Medicaid de Florida.

La elegibilidad de los niños para Medicaid se basa en los ingresos familiares. La renta familiar máxima permitida varía según la edad del niño. Visite la tabla de Límites de Ingresos de Medicaid Relacionados con la Familia para ver los diferentes límites de ingresos según el rango etario del niño.

La elegibilidad financiera de los niños menores de 19 años que no viven con parientes está determinada únicamente por los ingresos del niño.

Se presume que los niños nacidos de una madre que tiene Medicaid (excluyendo la presunta elegibilidad de Medicaid para mujeres embarazadas) son elegibles para Medicaid hasta su primer cumpleaños.

Cualquier persona que estuvo bajo el cuidado del estado y recibió Medicaid de Florida cuando salió de los hogares de acogida temporal es elegible para Medicaid hasta los 26 años. No tienen que cumplir con ningún requisito de límite de ingresos para Medicaid.

Para recibir los beneficios de Medicaid, los padres o parientes cuidadores deben cumplir con los requisitos de ingresos familiares del programa (ingresos familiares de menos del 30% de las Pautas Federales de Pobreza) y tener al menos un hijo dependiente menor de 18 años en su hogar. Cuando el último niño en el hogar cumple 18 años, los padres/parientes cuidadores pierden sus beneficios de Medicaid.

Los parientes cuidadores deben estar dentro de cierto grado de relación con el niño para ser elegibles para Medicaid en esta categoría. Los familiares que calificarían incluyen a los padres biológicos, adoptivos o padrastros; hermanos; primos hermanos; sobrinos y sobrinas; tías y tíos; abuelos; y miembros de la familia que podrían describirse con los prefijos de “tátara” y “tátara tátara”.

Si una familia pierde la elegibilidad para Medicaid debido a los ingresos del trabajo, es posible que pueda obtener hasta 12 meses de beneficios adicionales de Medicaid si cumplen con ciertos requisitos. Si pierden la elegibilidad porque recibieron una pensión alimenticia, es posible que puedan obtener 4 meses adicionales de beneficios de Medicaid.

Las mujeres embarazadas son elegibles para Medicaid si sus ingresos familiares son menos del 185% de la Guía Federal de Pobreza. Si los ingresos de su familia son demasiado altos para calificar para Medicaid y aún necesita asistencia con la cobertura de atención médica, debe considerar inscribirse en el programa para personas con necesidades médicas, que opera en un sistema de costos compartidos.

En algunas circunstancias, Medicaid proporcionará a las mujeres embarazadas una cobertura temporal para el acceso inmediato a la atención prenatal según la determinación de la presunta elegibilidad. En esos casos, la mujer debe presentar una solicitud completa de Medicaid. La elegibilidad comienza el día en que el hospital o el proveedor determina que es presuntamente elegible y termina una vez que se toma una determinación completa de Medicaid.

Medicaid cubre el embarazo completo de la madre y hasta 2 meses después del parto.

El Medicaid de emergencia para personas no ciudadanas es una forma temporal de Medicaid que cubre las situaciones de atención médica de emergencia para las personas no ciudadanas que calificarían para la cobertura de Medicaid de no ser por su estado migratorio. Estas personas no ciudadanas aún tienen que demostrar que son residentes de Florida y cumplen con los límites de ingresos familiares de su grupo de cobertura.

El hospital o proveedor de atención médica que brinda la atención médica de emergencia solicita el Medicaid de Emergencia para Personas no Ciudadanas en nombre del paciente y debe certificar que la atención médica que se brinda es para una condición que podría poner la salud del paciente en grave peligro si no reciben atención médica inmediata.

La cobertura del Medicaid de Emergencia para Personas no Ciudadanas puede incluir parto, diálisis y quimioterapia.

Cualquier residente de Florida que sea elegible para la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) también es automáticamente elegible para Medicaid. No es necesario presentar una solicitud de Medicaid por separado, a menos que se necesiten los servicios de un hogar de ancianos.

Hay muchos programas y grupos de cobertura de Medicaid relacionados con la SSI, cada uno con diferentes requisitos financieros y de discapacidad. Para obtener información sobre la cobertura que brindan estos programas y para averiguar en qué grupo de cobertura encaja usted, lea la Hoja de Datos de los Programas de Medicaid Relacionados con SSI del Departamento de Niños y Familias de Florida.

Si no es elegible para el Medicaid “completo” porque sus ingresos o activos superan los límites del programa de Medicaid para su grupo de cobertura, es posible que califique para el Programa para Personas con Necesidades Médicas. El Programa para Personas con Necesidades Médicas funciona en un sistema de “costo compartido”. La “parte del costo” de un individuo se basa en el tamaño y los ingresos de la familia. 

Las personas inscritas en el Programa para Personas con Necesidades Médicas deben proporcionar facturas médicas al Departamento de Niños y Familias como prueba de que usted ya ha cubierto su parte del costo. Una vez que se alcanza la “parte del costo” de la persona para el mes, se vuelve elegible para Medicaid por el resto del mes.

Para obtener más información sobre el Programa para Personas con Necesidades Médicas, visite el folleto de Personas con Necesidades Médicas del DCF.

Si el DCF ha determinado que usted ya no es elegible para los beneficios de Medicaid en su grupo de cobertura actual, deben, por sí mismos (no se requiere una solicitud adicional), revisar su información para determinar si es elegible para otro grupo de cobertura.

¿QUÉ DEBE HACER?

Hay varias formas de solicitar los beneficios de Medicaid:

Si su solicitud de Medicaid ha sido rechazada, debe recibir una notificación por escrito indicando el motivo del rechazo. Si no está de acuerdo con la decisión, tiene 90 días a partir de la fecha del aviso para solicitar una Audiencia Imparcial. Una Audiencia Imparcial es el proceso que le permite disputar la decisión de rechazo. 

Las instrucciones sobre cómo solicitar una Audiencia Imparcial deben incluirse con el aviso de rechazo que le envía el DCF. Puede encontrar el formulario de solicitud de una Audiencia Imparcial en línea aquí.

Si sus beneficios de Medicaid son cancelados, debe recibir una notificación por escrito indicando el motivo de la cancelación. Si no está de acuerdo con la decisión, tiene 90 días a partir de la fecha del aviso para solicitar una Audiencia Imparcial. Una Audiencia Imparcial es el proceso que le permite disputar la decisión de rechazo. Si usted quiere que sus beneficios de Medicaid continúen en espera del resultado de su apelación, debe solicitar una audiencia imparcial dentro de los diez (10) días posteriores a la fecha del aviso de cancelación.

Si solicita una Audiencia Imparcial, debe recibir un aviso por lo menos 14 días antes de la fecha de la audiencia indicándole la fecha, hora y lugar de la Audiencia Imparcial.

Tiene derecho a revisar y hacer copias de cualquier cosa en el expediente de su caso que le ayude a prepararse para la Audiencia Imparcial.

Debe enviar cualquier información o evidencia adicional dentro de los 7 días posteriores a la audiencia siguiendo las instrucciones del aviso. También puede hacer que los testigos hablen en la audiencia para ayudarle a ganar su caso.

Debería recibir una notificación de la decisión dentro de los sesenta (60) días posteriores a la audiencia.

Debe informar cualquier cambio en las circunstancias que pudieran afectar sus beneficios dentro de los 10 días. Algunos ejemplos de los cambios que debe informar incluyen:

  • Un embarazo;
  • El nacimiento de un niño;
  • Ingresos nuevos o aumentados;
  • Terminación de su empleo (dejar un trabajo o ser despedido);
  • La llegada o salida de miembros del hogar;
  • Cambios en los arreglos de vivienda;
  • Un cambio de dirección; o
  • Mudarse a otro estado.

¿LO QUE DEBE CONSIDERAR ANTES DE TOMAR ACCIÓN?

Los profesionales médicos calificados pueden hacer determinaciones de presunta elegibilidad para mujeres embarazadas, bebés y niños menores de 19 años. Este beneficio temporal permite que las mujeres embarazadas y los niños reciban atención médica inmediatamente mientras una solicitud para obtener una cobertura completa de Medicaid esté pendiente. 

La presunta elegibilidad comienza en la fecha en que el personal médico calificado determinó la elegibilidad y dura un mes o hasta que el Departamento de Niños y Familias apruebe o rechace una solicitud para la cobertura completa de Medicaid. 

Los Departamentos de Salud del Condado, los Centros Regionales de Cuidados Intensivos Perinatales (RPICC, por sus siglas en inglés), los Centros de Salud Calificados a Nivel Federal (FQHC, por sus siglas en inglés), los Proyectos de Atención Materna e Infantil, los Servicios Médicos para Niños (CMS, por sus siglas en inglés) y algunos hospitales y clínicas afiliadas a hospitales pueden determinar la elegibilidad presunta.

Para obtener más información sobre Medicaid, visite:

Una vez aprobada, se le emitirá una Tarjeta de Medicaid para que se la muestre a los proveedores de atención médica. Las tarjetas de reemplazo pueden solicitarse llamando al 850-300-4323, y las tarjetas temporales se pueden imprimir en línea desde su cuenta myAccess, que es también donde puede comprobarse el estado de las aplicaciones, la gestión de documentos, ver los horarios, y mucho más.

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