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Programa de Seguro Médico para Niños (“Kid Care” or “CHIP”)

Last Modified: 10/05/2020

El programa KidCare de Florida le brinda seguro médico a niños de familias con ingresos de hasta el 200% de la Guía Federal de Pobreza. KidCare es un nombre único para 4 programas que fueron diseñados para trabajar juntos para garantizar que los niños que viven en Florida no se queden sin acceso a la atención médica. El programa en el que encaja su hijo generalmente se decide según su edad, el tamaño de su familia y los ingresos de su familia.

Los programas de KidCare de Florida (Medicaid, MediKids, Florida Healthy Kids y el Plan de Servicios Médicos Administrados para Niños) son seguros de salud financiados por el gobierno. El KidCare de Florida está compuesto por 4 organizaciones asociadas que supervisan estos programas y determinan la elegibilidad: La Florida Healthy Kids Corporation (Corporación de Niños Saludables de Florida, en español, FHKC por sus siglas en inglés), la Agencia para la Administración de la Atención Médica (AHCA, por sus siglas en inglés), El Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF, por sus siglas en inglés) y el Departamento de Salud de Florida (DOH, por sus siglas en inglés).

El programa KidCare  de Florida se creó a través del Título XXI de la Ley del Seguro Social. Florida Healthy Kids, MediKids y el el Plan de Servicios Médicos Administrados para Niños conforman el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) autorizado por el gobierno federal. El gobierno federal crea pautas para el CHIP y otorga fondos a los estados para ello, pero cada estado implementa el CHIP a su manera.

Si el KidCare de Florida o uno de sus proveedores asociados le han negado o cancelado beneficios o servicios a su hijo, comuníquese con CLSMF para obtener ayuda.

¿CUÁLES SON SUS DERECHOS?

Según el tamaño de su hogar y los ingresos familiares, el KidCare de Florida ofrece opciones de cobertura gratuitas, subsidiadas o de pago completo.

Los beneficios de la cobertura de KidCare incluyen, entre otros, los siguientes:

  • Visitas al médico;
  • Cirugía;
  • Prescripciones;
  • Emergencias;
  • Hospitalizaciones;
  • Chequeos;
  • Inmunizaciones;
  • Salud mental; y
  • Visión y audición.

Todos los niños que residen en Florida son elegibles para KidCare. Según el tamaño de su familia y los ingresos del hogar, el plan de su hijo puede ser gratuito, subsidiado o de pago completo.

Los niños de 1 año o más califican para beneficios subsidiados o de pago completo. Los planes subsidiados consisten en que el gobierno paga una parte del costo y usted paga el monto restante. Los niños califican para planes subsidiados, que KidCare llama “asistencia con la prima” si:

  • Son menores de 19 años;
  • No tienen seguro cuando inicia la cobertura del KidCare de Florida;
  • Cumplen con los requisitos de elegibilidad de ingresos (lo puede ver más abajo);
  • Son ciudadanos estadounidenses o personas no ciudadanas calificadas (nunca se preguntará el estado migratorio de un padre);
  • No son elegibles para Medicaid totalmente subsidiado;
  • No están en una institución pública.

A diferencia de otros planes de KidCare, los niños son elegibles para Medicaid desde el día en el que nacen, siempre que los ingresos de su hogar estén por debajo del 200% del nivel de pobreza. Consulte nuestra sección anterior sobre el Medicaid para conocer las reglas de elegibilidad del programa. Si bien los otros planes pueden costar tan solo $ 15 o $ 20 al mes, esta es la única opción que no incluye una tarifa de prima mensual. Medicaid también tiene su propio plan de salud de Servicios Médicos para Niños sin prima, separado del plan KidCare CMS, que cobra una prima.

Cuando usted solicite el KidCare de Florida, ellos decidirán para cuál programa es elegible, por lo que no necesita investigar y presentar una solicitud a cada programa individualmente.

Para ser elegible para los planes de KidCare gratuitos o subsidiados, usted debe ganar una cierta cantidad de dinero, según el tamaño de su familia. Estos dos recursos lo ayudarán a determinar si cumple con estos requisitos de ingresos:

Si usted es un abuelo que solicita un programa del KidCare de Florida para un nieto que vive con usted, sus ingresos solo se considerarán si éstos ayudan a sus nietos a volverse elegibles para uno de los programas del KidCare de Florida.

Esta es la única opción del KidCare de Florida que no requiere que usted pague una prima, y ​​la única opción que no se considera un programa del CHIP.

Para obtener información acerca de lo que Medicaid es y quién es elegible, consulte nuestra sección anterior sobre Medicaid. Su hijo también puede calificar para un plan CMS a través de Medicaid si es elegible para Medicaid y tiene necesidades especiales de atención médica. 

Los niños de 1 a 4 años pueden ser elegibles para el programa MediKids del KidCare de Florida. MediKids es administrado por la Agencia para la Administración de la Atención Médica (ACHA) y ofrece planes de atención administrada para seguros médicos y dentales.

MediKids es un programa del CHIP, lo que significa que es un programa diseñado por el estado que recibe fondos federales. MediKids opera a través del programa de Asistencia Médica Administrada (MMA, por sus siglas en inglés) de Medicaid y solo ofrece a los afiliados planes de salud contratados por Medicaid.

Visite la página de MediKids para más información, incluyendo una lista de todos los servicios cubiertos por MediKids y los co-pagos asociados.

Su prima mensual se decidirá según el tamaño de su familia, los ingresos y otros factores.

Florida Healthy Kids ofrece seguro médico y dental a niños de 5 a 18 años. Florida Healthy Kids es un programa del CHIP, lo que significa que es un programa diseñado por el estado que recibe fondos federales.

Las primas mensuales del programa Florida Healthy Kids se deciden en función del tamaño de su familia, los ingresos y otros factores. Los gastos fuera de presupuesto se limitan a un máximo del 5% de su ingreso bruto anual (la cantidad que gana cada año antes de que se descuenten los impuestos y las deducciones). Los gastos fuera de presupuesto incluyen copagos y también incluyen la prima mensual para miembros subsidiados.

Para obtener más información, puede consultar la Guía para Posibles Afiliados en Florida Healthy Kids. Puede encontrar una lista de todos los servicios cubiertos por Florida Healthy Kids y los copagos asociados en la página 29.

Los planes de CMS se desarrollaron para brindar un seguro de calidad a niños con necesidades especiales de atención médica. Los beneficios para los niños inscritos en el CMS incluyen:

  • Un coordinador de atención para ayudar al niño y su familia a navegar por el sistema de salud;
  • Servicios médicamente necesarios y de alta calidad;
  • Acceso a una amplia gama de proveedores primarios, especializados y de instalaciones en todo el estado de Florida;
  • Educación sobre servicios de salud preventiva y manejo de enfermedades; y
  • Procesamiento oportuno de solicitudes de proveedores para autorizaciones y pagos de servicios.

Hay dos versiones separadas del Plan de Servicios Médicos Administrados para Niños: una a través de Medicaid y la otra a través del KidCare de Florida. Ambas versiones requieren que el niño sea elegible para el programa relacionado, sea menor de cierta edad (21 para Medicaid o 19 para KidCare) y tenga “necesidades especiales de atención médica que requieran una atención continua y preventiva extensa”. Los niños deben cumplir con los requisitos de evaluación clínica del Plan de Servicios Médicos Administrados para Niños o contar con un médico que certifique las condiciones médicas que hacen que el niño sea elegible.

Los planes de CMS son administrados por el Departamento de Salud de Florida, que se ha asociado con Wellcare para brindar servicios.

El plan CMS de Medicaid no requiere una prima, mientras que la versión de KidCare de Florida (un programa del CHIP), sí. Su prima mensual se decidirá según el tamaño de su familia, los ingresos y otros factores. 

¿QUÉ DEBE HACER?

Su solicitud para el KidCare de Florida se usa para determinar cuál de los cuatro programas bajo su manto es el mejor para usted; no es necesario que complete solicitudes para cada programa de manera individual.

Hay 3 formas de postularse: 

Para completar la solicitud en línea, necesitará:

  • Los Números de Seguro Social (o Números de Registro de Extranjeros (“números A”) para cualquier inmigrante legal que necesite seguro);
  • Información del empleador y de los ingresos de sus recibos de pago, formularios W-2 o declaraciones de impuestos y salarios de todos los miembros de su familia;
  • Números de póliza para cualquier seguro médico actual;
  • Información sobre cualquier seguro médico relacionado con el trabajo disponible para su familia; y
  • Documentos adicionales, de ser necesario.

Su solicitud puede tardar entre 4 y 6 semanas en procesarse.

Su hijo comenzará a recibir la cobertura de KidCare el primer mes después de que se procese su solicitud y se paguen las primas mensuales requeridas.

Las apelaciones de cualquier programa del KidCare de Florida relacionado con Medicaid deben realizarse utilizando el mismo proceso de apelación que otras decisiones de Medicaid. Puede encontrar una explicación del proceso de apelaciones de Medicaid aquí.

Si cree que una decisión del KidCare de Florida, que no es de Medicaid, con respecto a la elegibilidad, el pago o la cobertura fue errada, redacte una carta que incluya el número de cuenta de su familia explicando por qué cree que la decisión fue errada. La carta debe enviarse a Florida Healthy Kids Corporation por correo postal a PO Box 591, Tallahassee, Florida 32302-0591 o por correo electrónico a [email protected].

Florida Healthy Kids le enviará una respuesta por escrito. Si no está satisfecho con el resultado, puede enviar una segunda disputa a la Alta Gerencia de Florida Healthy Kids Corporation.

Si aún no está satisfecho con el resultado, puede enviar su disputa a la Agencia para la Administración de la Atención Médica en 2727 Mahan Drive, Tallahassee, FL 32308. También puede comunicarse con la AHCA a su número gratuito: (888) 419- 3456.

Si tiene un problema con la calidad, disponibilidad o facturación de los servicios médicos que su hijo ha recibido, debe presentar una apelación a través del proveedor de su plan de seguro. Los proveedores de KidCare pueden tener algunas diferencias en su proceso de apelación, pero todos deben cumplir con las pautas estatales establecidas por la AHCA.

Si el KidCare de Florida o uno de sus proveedores asociados le han negado o cancelado beneficios o servicios, comuníquese con CLSMF para obtener ayuda.

¿QUÉ DEBE CONSIDERAR ANTES TANTES DE TOMAR ACCIÓN?

Su hijo no será elegible para MediKids si: 

  • Cumple 5 años (la cobertura se transferirá a Florida Healthy Kids);
  • Obtiene otra cobertura de seguro médico;
  • No cumple los pagos mensuales a tiempo;
  • No cumple con los requisitos de renovación anual de elegibilidad; o
  • Su hijo se muda a otro estado.

Primero debe comunicarse con el proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) de su hijo para obtener servicios médicos. El PCP debe proporcionarle una remisión antes de que su hijo pueda ver a un especialista. El PCP también podrá informarle si MediKids cubre un servicio. Los problemas dentales deben manejarse a través del proveedor de su plan dental.

Puede cambiar el plan dental o de atención médica de MediKids de su hijo en cualquier momento.

Puede comunicarse con MediKids por teléfono a través de su servicio de asistencia telefónica: 1-877-506-0578.

Su hijo no será elegible para Florida Healthy Kids si:

  • Cumple 19 años;
  • Ya no es residente de Florida;
  • Obtiene otra cobertura de seguro médico; o
  • Acumula $ 1 millón en reclamos pagados a Florida Healthy Kids.

Solo puede cambiar de plan bajo el programa Florida Healthy Kids durante los primeros 90 días de inscripción de su hijo y durante el período de renovación anual de su hijo. Si cancela la inscripción de su hijo en Florida Healthy Kids, solo podrá volver a inscribirlo en una fecha posterior si aún cumple con los requisitos de elegibilidad.

Su hijo debe consultar a un proveedor de la red de Florida Healthy Kids para obtener servicios y es posible que requiera una remisión de su proveedor de atención primaria para ver a un especialista.

Para obtener más información sobre los planes y procesos de Florida Healthy Kids, lea la Guía para Posibles Afiliados de Florida Healthy Kids.

Puede comunicarse con Florida Healthy Kids por teléfono al 1-800-821-5437.

Junto con su Plan de Servicios Médicos Administrados, CMS también ofrece programas especializados que están diseñados para enfocarse en problemas médicos específicos que enfrenta un niño. Puede encontrar más información sobre estos programas aquí.

Cuando elige el plan CMS a través de KidCare, usted tiene 90 días para decidir si quiere cambiar de plan o cancelar su inscripción. Después de esto, estará “bloqueado” y no podrá cambiar ni cancelar su inscripción hasta su período de renovación anual 1 año después. Hay excepciones a esta regla, que incluyen:

  • Si el médico de su hijo, debido a objeciones morales o religiosas, no brinda un servicio que su hijo necesita;
  • Si su hijo necesita que los servicios relacionados se realicen al mismo tiempo y el proveedor de atención primaria de su hijo determina que recibir los servicios por separado sometería a su hijo a un riesgo innecesario, pero no todos los servicios relacionados están disponibles en la red del plan;
  • Si su hijo tiene una relación activa con un proveedor de atención médica que no está en la red del plan, pero que está en la red de otro plan subsidiado en el área;
  • Si el plan ya no está disponible en el área donde vive su hijo;
  • Si KidCare requiere que la compañía de seguros tome medidas para mejorar la calidad de la atención; y
  • Otras razones determinadas por KidCare, que incluyen, entre otras, la falta de acceso a servicios o proveedores con la experiencia adecuada para brindar atención a su hijo.

Existen diferencias en la cobertura y las reglas del plan CMS de KidCare y el plan CMS de Medicaid, y esto puede parecerle confuso. Para obtener información detallada sobre el plan que aplica para usted, descargue los manuales para miembros.

Los niños inmigrantes que residen legalmente en Florida son elegibles para KidCare. El proceso de solicitud nunca pregunta por el estado migratorio de los padres.

Antes de la aprobación de una nueva ley el 1 de julio de 2016, algunos niños no ciudadanos no podían solicitar KidCare hasta que hubieran residido legalmente en Florida durante al menos 5 años. Si su hijo anteriormente no podía presentar la solicitud debido a esta regla, ahora puede ser elegible porque se ha levantado el período de espera.

Es posible que los niños que son miembros de tribus indígenas estadounidenses o nativas de Alaska reconocidas por el gobierno federal no tengan que pagar primas mensuales o copagos una vez que estén inscritos en el KidCare de Florida.

Si esto aplica para su hijo, llame al 1-888-540-5437 para ver si es elegible para cobertura de seguro médico y dental gratis.

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